致：长安银行

我方已详细阅读了长安银行发出的《长安银行股份有限公司2014年增资扩股的公告》。经研究，同意按长安银行确定的条件参加此次认购，我方在此确认：

一、同意并遵守《长安银行股份有限公司2014年增资扩股的公告》所确定的认购条件与规则。

二、认购价格与股数：

三、同意按长安银行规定的时间缴纳认购款，并提供相应的文件。

四、承诺本表一经填写、签字或加盖公章，专人送达或传真送至长安银行后，即构成我方对贵方发出的具有法律约束力的要约。

五、我方联系人

姓名： 电话： 手机：

传真： 电子邮箱：

单位全称（盖章）：

法定代表人或授权代表签署：

2014年    月   日