致：长安银行
我方已详细阅读了长安银行发出的《长安银行股份有限公司2014年增资扩股的公告》。经研究，同意按长安银行确定的条件参加此次认购，我方在此确认：
一、同意并遵守《长安银行股份有限公司2014年增资扩股的公告》所确定的认购条件与规则。
二、认购价格与股数：
认购价格（元/股）
认购股数（股）
认购金额（元）
（下栏请小写）
下栏请小写
下栏请大写
2.00
三、同意按长安银行规定的时间缴纳认购款，并提供相应的文件。
四、承诺本表一经填写、签字或加盖公章，专人送达或传真送至长安银行后，即构成我方对贵方发出的具有法律约束力的要约。
五、我方联系人
姓名： 电话： 手机：
传真： 电子邮箱：
单位全称（盖章）：
法定代表人或授权代表签署：
2014年 月 日
客服电话：（029）96669
信用卡客服电话: 40005-96669
邮政编码: 710075
地址: 西安高新技术产业开发区高新四路13号朗臣大厦
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